当社が保有する個人情報の開示、訂正、利用停止、消去等の手続

�@     当社が保有する個人情報は、原則としてご契約者ご本人様からの請求があった場合、開示いたします。下記申請書でご請求ください。当社に本申請書が届き次第処理し、その旨を書面でご返送申し上げます。

�A     本請求書の提出に当たっては、ご契約者ご本人を確認する書類の写しを併せてお送りください。

・運転免許証、旅券（パスポート）または健康保険等の被保険者証その他本人であることをあきらかにすることができる書類（〔例〕国民健康保険被保険者証、国民年金手帳、年金証書、恩給証書、印鑑登録証明書、で総合的に本人であると判断できるもの）。
・なお、ご本人が20歳未満の方の場合は、法定代理人の署名・実印捺印・印鑑登録証明書が必要です。

�B　代理人が申請される場合は、ご契約者の委任状（ご契約者の署名・実印捺印・印鑑登録証明書が必要）を併せてご提出ください。ただし通信の秘密に該当する以下の事項については代理人申請の場合、開示できません。
・IP電話利用に係る通話履歴（発信電話番号、着信電話番号、通話開始日時、通話終了日時、通話時間、通話料金、発信IPアドレス、着信IPアドレス等）、インターネット利用に係る通信履歴（送信元IPアドレス、受信先IPアドレス、アクセス日時、アクセス時間、相手先メールアドレス等）

個人情報開示申請書

KMN株式会社経営管理部　行

〒108-0073

東京都港区三田1-4-28　三田国際ビル24F

貴社が保有している私の個人情報についての開示を申請します。

平成　　年　　月　　日

ご氏名　　：　　　　　　　　　　　　　　印
ご住所　　：　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
お電話番号：　　　　　　　　　　　　　
ID　　　　：